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Posted: 20 Nov 2014 12:30 AM PST
 El método Estivill es la primera propuesta que se encontrará cualquier padre que pretenda acabar con la privación del sueño causada por los despertares nocturnos de un bebé. También conocido comoextinción gradual, consuelo controlado, llanto controlado o método Ferber, en la medida en que implica no atender los llantos del bebé por periodos de tiempo que se van dilatando, este método basado en la psicología conductual se ha hecho acreedor de críticas acérrimas, sobre todo desde sectorespartidarios de la filosofía de la crianza natural. En este artículo repasaremos brevemente el fundamento teórico y la génesis histórica del método Estivill, así como las revisiones de los estudios que han examinado empíricamente su eficacia y su seguridad. A medida que avancemos veremos que las críticas a este método se basan en falacias lógicas (en lo referido a la eficacia) o en estudios científicos que no se refieren al método Estivill (en lo referido a la seguridad). Continuaremos el artículo con unas nociones elementales sobre cómo se evalúa la calidad de las evidencias que respaldan un tratamiento médico, y citando las valoraciones concretas de algunos grupos de especialistas sobre el método Estivill. Concluiremos el artículo destacando algunas acusaciones carentes de justificación que pueden encontrarse en las críticas al método Estivill. El resumen ejecutivo es sencillamente que ninguno de los estudios que han examinado los posibles perjuicios del método Estivill ha encontrado perjuicio alguno. ADVERTENCIA: este artículo no da ningún consejo terapéutico. Si crees que los patrones de sueño de tu hijo pueden estar afectando a la salud de tu familia debes consultar a un profesional de la salud. Por lo general el método Estivill no se considera apropiado para bebés menores de 6 meses1,2. I. El origen del método Estivill II. Eficacia y seguridad del método Estivill 1. Eficacia 1.1 ¿Necesitamos el método Estivill? La falacia naturalista 2. Seguridad 2.1 La ciencia del estrés 2.2 Condicionar para el derrotismo 2.3 El vínculo paternofilial 3. Valorando la calidad de las evidencias: el consenso científico III. Conclusiones Conclusiones erróneas: 1. ¿El método Estivill “carece de base científica”? 2. ¿El método Estivil “deja secuelas”? 3. ¿Existe un “debate científico sobre el método Estivill”? I. El origen del método Estivill El método Estivill se basa en la hipótesis de que, una vez superado el ritmo de sueño marcado por los imperativos fisiológicos de hambre y saciedad propios del pequeño estómago de los recién nacidos e instaurado un ritmo circadiano en que los periodos de sueño son más largos y se concentran en las horas nocturnas3, los bebés son capaces de desarrollar mecanismos adaptativos para tranquilizarse y volver a dormirse solos, sin necesidad de ninguna ayuda externa. En esta hipótesis, la intervención de los padres para ayudarles a dormirse (cogerles, mecerles, alimentarles…) inhibe ese conducta adaptativa y genera una conducta dependiente, en la que el bebé necesita esa ayuda externa para dormirse4,5. La respuesta de los padres funciona pues como un estímulo que refuerza la conducta inicial (el llanto al despertarse, que se convierte en la vía por la cual se vuelve a recrear la situación que la mente del niño asocia al inicio del sueño). En el ámbito clínico, a las dificultades para conciliar el sueño se les denomina insomnio, y a esta conducta dependiente del niño a la hora de conciliar el sueño se le denomina insomnio conductual en la infancia por asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño (behavioral insomnia of childhood, sleep-onset association type), según la Clasificación Internacional de Desórdenes del Sueño elaborada por las principales sociedades de investigación del sueño de EEUU, Europa, Japón y Lationamérica (la última revisión ha agrupado los subtipos en una única categoría, pero así es como se encuentra en la literatura médica hasta la fecha). La consecuencia lógica de la hipótesis es que eliminando el refuerzo de los padres, el niño consigue desarrollar una conducta adaptativa para dormirse, desapareciendo la conducta reforzada (el llanto). Este fenómeno consistente en eliminar un refuerzo positivo para eliminar la respuesta condicionada o reforzada se conoce en el ámbito de la psicología de la conducta como “extinción”. El proceso de extinción fue descrito a principios del siglo XX por Pavlov en el ámbito de los reflejos condicionados, y posteriormente por Skinner en el marco del condicionamiento operante. Durante los años 30 y 40 se investigó la extinción conductual tanto en roedores como en seres humanos. En 1959, el psicólogo de la Universidad de Miami Carl D. Williams es el primero en publicar, en la revista de la Asociación Estadounidense de Psicología, el primer estudio peer review que reporta la aplicación exitosa de la extinción para modificar la conducta de un niño de 21 meses a la hora de dormirse6. Tras estimar que se había producido una asociación del inicio del sueño con la presencia de los padres, se retiró el refuerzo (la presencia de los padres) añadiendo cierto ritual presueño relajante. La primera noche el niño lloró durante unos 45 minutos, tiempo que se fue reduciendo en las noches siguientes hasta desaparecer por completo a partir de la décima noche. En el seguimiento no se encontraron efectos secundarios ni secuelas, encontrándose al niño amistoso, expresivo y extrovertido. La eficacia de esta extinción original, en la que se deja llorar al niño sin atenderle en ningún momento, ha sido respaldada por al menos 19 estudios distintos. Sin embargo, por mucha privación del sueño que padezcan, para muchos padres resulta demasiado angustioso ignorar los llantos de su hijo, lo que pronto se vio que les llevaba a no ser constantes a la hora de dejar que el niño se las apañase solo para dormirse, produciéndose un efecto contrario al deseado (reforzar más, en lugar de extinguir, la conducta que se pretendía eliminar). Para facilitar la aplicación del tratamiento a estos padres, los psicólogos israelo-canadiense y estadounidense Amos Rolider y Ron Van Houten, de la Universidad Mount Saint Vincent en Canadá,crearon el “método Estivill” en 1984 al publicar los exitosos resultados de una extinción en la que el refuerzo se retiraba de manera gradual (los padres podían atender al niño, aunque sin tocarle, entre periodos de tiempo que se iban dilatando)7. Un año después, en 1985, ya podían encontrarse en otras partes del mundo tesis doctorales comparando la eficacia de la extinción pura con la de la extinción gradual8, así como varios libros recomendando tanto la extinción pura como la gradual, entre ellos el del investigador canadiense Richard Alan Ferber, profesor de neurología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard y director del Centro Pediátrico para los Trastornos del Sueño del Hospital Infantil de Boston, que fue quien popularizó el método en EEUU al publicarlo (ligeramente modificado) en formato de libro de autoayuda que fue un éxito de ventas (“Solve Your Child’s Sleep Problems”, traducido al español como “Solucione los problemas de sueño de su hijo” en 1992 y como “Cómo evitar el insomnio infantil” en 1995), con sucesivas reediciones y actualizaciones, la última de ellas en 2013. Tan sólo un par de años después, en 1987, el pediatra e investigador del sueño de la Universidad Northwestern (EEUU) Marc Weissbluth publicaba otro libro dirigido a los padres que aboga por la extinción original pura en lugar de la gradual (Healthy Sleep Habits, Happy Child), otro éxito de ventas con sucesivas reediciones, la última en papel en 2005, libro electrónico en 2009 y formato audio en 2014. Un año después, en 1988, es cuando el pediatra barcelonés Eduard Estivill aterriza en Estados Unidos para continuar su especialización en medicina del sueño. Estivill se licenció en Medicina en 1973, especializándose en pediatría durante los 3 años siguientes y en neurofisiología por otros 3 años, periodo en que comienzan sus investigaciones sobre el sueño infantil. A continuación trabajó 6 años como médico adjunto de neurofisiología pediátrica en un hospital universitario, y otros 2 años más en el laboratorio de sueño y cronobiología de otro hospital. En los meses de agosto de estos dos años (1988 y 1989) realiza sendas estancias en el Centro de Trastornos del Sueño del Hospital Henry Ford de Detroit bajo la dirección de Thomas Roth, investigador y profesor de la universidades de Michigan y la Estatal Wayne. En ese segundo año 1989 se publica en Estados Unidos otro libro más amplio que recomienda la extinción gradual en uno de sus capítulos (Handbook of Parent Training: Parents as Co-therapists for Children’s Behaviour Problems, del psicólogo Charles E. Schaefer y el psicoterapeuta James M. Briesmeister, concretamente el capítulo de J. Douglas titulado “Training parents to manage their child’s sleep problem”), y es también el año en que Eduard Estivill abre la clínica del sueño que lleva su nombre en el hospital USP Instituto Universitario Dexeus de Barcelona. Siete años después, en 1996, Estivill publica su famoso libro “Duérmete Niño”, en el que reduce los tiempos de espera sugeridos por Ferber a casi la mitad. El libro fue un éxito de ventas que popularizó en España un tratamiento que estaba ya asentado a nivel internacional entre los profesionales dedicados a los trastornos del sueño, y que ha sido sucesivamente reeditado y revisado, con la última revisión publicada en el mes de febrero de este mismo año. Tres años después, en 1999, Estivill es nombrado también Director de la Unidad de Alteraciones del Sueño del Hospital General de Catalunya. En 2012 está entre la primera promoción que obtiene la acreditacióncomo especialista en trastornos del sueño expedida por la Sociedad Europea de Investigaciones sobre el Sueño. Estivill figura en la Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU (PubMed) como autor o coautor de 26 publicaciones en revistas médicas, aunque en su página web se citan muchas más. Desde una perspectiva más sistemática, lo que llaman “método Estivill” es en realidad la última fase del ritual presueño completo que sugiere el libro, cuyo objetivo es indicar al reloj interno de nuestro cerebro que es la hora de dormir9.  II. Eficacia y seguridad del método Estivill 1. Eficacia Que el método Estivill es eficaz parece al menos algo en lo que todo el mundo está de acuerdo. La mayoría de los bebés sometidos a esta terapia (en torno al 80 % cuando se acude a un profesional10 y el 50% cuando se aplica a título personal11) consiguen dormirse solos en cuestión de días12. Nada menos que ocho ensayos clínicos aleatorizados13 respaldan la eficacia de este método, y la revisión más exhaustiva sobre los métodos conductuales para tratar problemas del sueño en la infancia, encargada por la Academia Americana de Medicina del Sueño, concluye12: “Esta revisión de 52 estudios sobre tratamientos indica que varios enfoques conductuales bien definidos producen cambios fiables y duraderos en los problemas a la hora de acostarse y los despertares nocturnos en bebés y niños pequeños. […] Las evidencias empíricas de los estudios con grupos de control respaldan fuertemente la extinción no modificada, la extinción gradual y la educación preventiva de los padres acerca del sueño.” Quien quiera la respuesta larga puede leerse el famoso libro anti-Estivill Dormir sin lágrimas y comprobar por sí mismo que la propuesta principal es simplemente resignarse a ayudar al niño a dormirse cada vez que se despierte durante unos 4 años, edad a la que la mayoría de los niños consiguen ya dormir del tirón toda la noche14-16. Aunque se suele mencionar también el polémico17-19 colecho con lactancia materna, estos son factores que en realidad se asocian a un mayor número de despertares nocturnos20-22. Y para quien quiera la respuesta matizada, sí, hay otros dos métodos que se han mostrado eficaces, pero a uno de ellos (el fading parental presence, también llamado camping out o acampada), le son aplicables las mismas críticas que al método Estivill (se trata de una extinción no gradual en la que se sigue dejando llorar al niño sin atenderle, sólo que con tu presencia silenciosa en la habitación), y el otro (positive routines o ritual presueño) es tan de sentido común que no hay padre que no lo haya intentado ya antes de recurrir al método Estivill, además de que no se ha acreditado la eficacia de esta técnica aisladamente considerada, ya que según la exhaustiva revisión mencionada12 “siempre se incluyó como parte de un paquete de tratamiento multicomponente, y todavía no ha sido evaluada sistemáticamente como una intervención aislada”.  1.1 ¿Necesitamos el método Estivill? La falacia naturalista El principal propósito de las críticas al método Estivill es convencernos de que no existe ningún tipo de perjuicio derivado de esa dependencia de tu hijo a la hora de conciliar el sueño. Esto se intenta fundamentalmente recurriendo a la falacia naturalista: se intenta presentar todo patrón de sueño infantil como “natural” o “normal” (frecuente) y se pretende deducir de ese carácter natural un carácter normativo: que así es como debe ser, como si en la naturaleza hubiera una especie de diseño inteligente incuestionable. Sin embargo, todo tratamiento médico es “artificial” y lo que hace precisamente es modificar algo que era “natural”. Por ejemplo, es muy natural que en un porcentaje considerable de seres humanos la longitud del globo ocular o la curvatura de la córnea no concentren la luz que entra en el ojo en la retina, sino más adelante o más al fondo, lo que hace que, naturalmente, no todos veamos los objetos con la misma nitidez. Esto es tan natural que se da en todas las culturas a lo largo de toda la historia, y la gran mayoría de estas personas han podido siempre desarrollar su vida con perfecta normalidad. Afortunadamente, ni el elevado número de personas con esta característica, ni su carácter “natural”, ni el no ser algo grave, han supuesto obstáculo alguno para que consideremos conveniente alterar su visión utilizando gafas, lentillas, o incluso cirugía refractiva.  En el ámbito del método Estivill conviene estar alerta ante la falacia naturalista cuando nos encontremos los adjetivos antropológico, evolutivo o cultural. Para atribuirles ese carácter de “natural”, se suele mencionar que los problemas de sueño más allá de los 6 meses son relativamente frecuentes (en torno a un 30% de los niños los padecen). Todo el mundo parece estar de acuerdo en eso, en el argot médico es lo que se llama tener una alta prevalencia. Este dato es irrelevante para decidir si conviene modificar la conducta, lo relevante es si la conducta está causando algún perjuicio. Otro dato que suele mencionarse para convencerte de que te resignes con los despertares nocturnos es que, como ya hemos mencionado, si no los tratas se resuelven solos en unos 4 años. Sin embargo, reducir la duración de cualquier problema de 4 años a tan sólo 4 días debería considerarse un éxito por cualquier tipo de rasero. El resfriado solamente dura una semana y eso no parece estar siendo óbice para buscar un tratamiento eficaz, seguro y económico. Y no, el hecho de que se supere con el tiempo no implica que exista ningún impedimento fisiológico para superarlo antes, máxime teniendo en cuenta que esa separación en el tiempo (distribución bimodal) entre el 70% y el 30% de los niños no se ajusta a la distribución normal propia de los hitos del desarrollo y que además los hitos del desarrollo tampoco son ninguna especie de concepto incompatible con la intervención externa para estimularlos o corregirlos. Otra manifestación de la falacia naturalista utiliza el dato de que, con carácter general, sólo la sociedad moderna occidental ha considerado deseable que sus hijos consigan dormirse solos, y que en otrasculturas y otros tiempos los padres suelen echar una mano a aquellos niños que no consiguen dormirse solos. En esta línea argumental se enmarca el primero de los dos únicos artículos peer review realmente relacionados con el tema que suelen citarse en las críticas al método Estivill: Blunden et al 2010, un provocativo artículo titulado “Tratamientos conductuales del sueño y llanto nocturno en bebés: cuestionando el status quo”23 que en realidad no presenta el resultado de ninguna investigación, se trata de un mero artículo de opinión que gira en torno a este dato intercultural (aunque también toca tangencialmente algunos aspectos de la seguridad que veremos más adelante). Al menos el artículo tiene la virtud de reconocer que el verdadero estado actual de la cuestión en el mundo académico (status quo) es justamente el contrario a su tesis. Merece la pena leer la réplica deSadeh et al publicada en la misma revista con el sugerente título “¿Por qué preocuparse por el sueño de los bebés y sus padres?”24. Esta línea cultural, en la que lo que se presenta como “natural” es la conducta de los padres al ayudarle a dormirse, sería más bien una falacia ad populum, puesto que se pretende concluir que algo es deseable por el mero hecho de que lo haga una mayoría. Estoy seguro de que podríamos encontrar muchas mejoras en la calidad de vida que también han sido adoptadas solamente por la sociedad moderna occidental, pero quizá la mejor réplica a esta línea argumental la dieron Haycock y Greenough25 en otro ámbito en que esta falacia se suele usar con frecuencia: Es como mínimo cuestionable que las prácticas que eran y son generalizadas en sociedades preindustriales, iletradas y tribales deban ser aceptadas acríticamente como las mejores directrices para el cuidado de los hijos en los países modernos y desarrollados. Pero incluso aunque pudiéramos considerarlos puramente “naturales”, es obvio que el mero hecho de que algo sea “natural” no lo convierte en deseable. En realidad, esta dependencia a la hora de dormirse no se intenta cambiar por la frecuencia con que sucede o porque se considere más o menos natural, sino cuando la falta de sueño tiene un impacto negativo real en el desempeño diurno del niño o de los padres, tal y como exigen expresamente todas las pautas diagnósticas del insomnio pediátrico, impactos negativos, por cierto, que también se ha mostrado que mejoran cuando se aplica el método Estivill12,31-34. Y con esto llegamos al motivo por el que he ubicado este apartado de la falacia naturalista dentro del epígrafe referido a la eficacia: la motivación para aplicar el método Estivill es simplemente conseguir aquellos efectos (outcomes) que se ha mostrado que mejoran cuando se aplica el método Estivill (resistencia a la hora de acostarse, despertares nocturnos, sueño de los padres, tasa de depresiones maternas, estado de ánimo de los padres, satisfacción marital, estabilidad emocional del niño…). 2. Seguridad El meollo de las críticas al método Estivill está en los posibles daños que el llanto inatendido pudiera causarle al bebé. A este respecto, la mencionada revisión de 2006 encargada por la Academia Americana de Medicina del Sueño incluye un apartado sobre “efectos secundarios”, en el que señala12: “Un total de 13 estudios seleccionados para esta revisión reportaron resultados concernientes al funcionamiento diurno de los niños, como el llanto, la irritabilidad, el desapego, la autoestima o el bienestar emocional. [….] En ninguno de los estudios se identificaron efectos secundarios adversos como resultado de participar en programas de sueño conductuales. Al contrario, se encontró a los bebés que participaron en intervenciones del sueño más seguros, más predecibles, menos irritables y que lloraban y se alteraban menos después del tratamiento. Las madres indicaron que las intervenciones conductuales del sueño no afectaron al mantenimiento de la lactancia materna…” Ningún estudio publicado ha mostrado efecto adverso alguno de las intervenciones conductuales para los problemas a la hora de acostarse y los despertares nocturnos en niños pequeños, incluyendo intervenciones que implicaban periodos de llanto en bebés y niños pequeños. Los estudios han mostrado sistemáticamente que no hay efectos negativos en el apego, [11] cambios en el comportamiento paterno general, [11,52] o la salud emocional del bebé [42]. Dos estudios recientes han examinado el desempeño de los niños en varios años posteriores a la intervención sin haber encontrado diferencias en problemas de conducta externalizante o internalizante [52] o de salud general [11] comparados con los controles. “Las técnicas conductuales del sueño no tienen efectos destacables a largo plazo (ni positivos ni negativos). Los padres y los profesionales de la salud pueden utilizar con confianza estas técnicas para reducir la carga a corto y medio plazo de los problemas de sueño infantil y las depresiones maternas.” “Las intervenciones consiguieron todos sus propósitos originales (mejorar el sueño infantil y reducir la depresión materna y los costes sanitarios en el corto y medio plazo). Los resultados a los 6 años de edad indican que no hubo perjuicios ni beneficios destacables a largo plazo (al menos hasta los 5 años posteriores a la intervención). Concluimos por tanto que los padres pueden sentirse seguros utilizando, y los profesionales de la salud pueden sentirse seguros ofreciendo, técnicas conductuales como el consuelo controlado [método Estivill] y la acampada [extinción con presencia parental] para tratar el sueño infantil.” 2.1 La ciencia del estrés Las investigaciones neurológicas han aportado evidencias de que un estrés severo y crónico en los recién nacidos (conocido en el ámbito académico como “early life stress” o “early life trauma”) puede llegar a causar una respuesta más intensa de lo normal en la parte del cerebro que regula la respuesta al estrés (eje HPA hiper-reactivo). Esto se ha observado fundamentalmente en estudios conratas, de los que la Wikipedia inglesa hace un buen resumen (añado negrita): El papel del estrés a edad temprana [early life stress] en la programación del eje HPA ha sido bien estudiado en modelos con animales. Se ha mostrado que la exposición a un estrés leve o moderado en la infancia temprana mejora la regulación del eje HPA y fomenta una resistencia al estrés para toda la vida. Por el contrario, la exposición en la infancia temprana a un estrés extremo o prolongado puede inducir una hiperreactividad del eje HPA y podría contribuir a una vulnerabilidad al estrés para toda la vida.  El efecto de un estrés grave en la infancia temprana también se ha observado en los seres humanos. Son los casos de traumas por maltrato infantil (agresiones sexuales o físicas, maltrato psicológico oabandono), y los efectos negativos asociados a esas experiencias son severos (trastorno por estrés postraumático, trastorno límite de la personalidad (borderline) y trastorno reactivo del apego, principalmente). En el caso del método Estivill, como hemos visto antes, hay estudios que han examinado expresamente la salud mental de los niños sometidos al método Estivill sin haber encontrado ningún efecto en este ámbito. Al igual que en los modelos con animales, también en el caso de los bebés humanos se ha observado que un nivel moderado de estrés es positivo e incluso necesario para el desarrollo38. Por ello el estrés se divide, en función de su intensidad, en tres niveles: positivo, tolerable y tóxico39. En la web de la Universidad de Harvard incluyen algunos ejemplos de cada tipo:
2.2 Condicionar para el derrotismo Ante la evidencia de lo efímero de este estrés, la especulación de los críticos con Estivill es que quizá el bebé en realidad no se ha calmado, sino que continúa igual de estresado siempre a la hora de dormirse, pero deja de llorar porque ha aprendido que esa conducta (llorar) no conduce a escapar del estímulo aversivo (considerando que el estímulo aversivo sería estar solo en la cuna). En esta especulación hay que distinguir la primera parte (eso de que “continúa igual de estresado”) de la segunda parte (las experiencias que conducen a no intentar escapar de un castigo). En apoyo de la primera parte (eso de que “continúa igual de estresado”) tan sólo he conseguido encontrar un único estudio, que sería el último de los dos únicos estudios peer reviewed realmente relacionados con el método Estivill que suelen citar sus críticos. Middlemiss et al 201240 intentaron examinar el nivel de estrés de los niños sometidos a la versión que precedió al método Estivill. Se llevaron a 25 bebés de entre 4 y 10 meses de edad con sus mamás a un hospital para participar ingresados en una extinción pura (no gradual) que resultó eficaz en 4 días, y descubrieron que el proceso de extinción no alteró en absoluto los niveles de cortisol de los bebés, que ya eran elevados en la primera medición en el hospital antes de empezar el proceso de extinción. En resumen, un estudio que, en el mejor de los casos (porque las variaciones de cortisol no son tan sencillas de interpretar), mostraría que estar en un hospital en lugar de en casa produce una respuesta de estrés en los bebés, pero nada sobre el proceso de extinción. Para valorar el alcance de este estudio es imprescindible leer la respuesta crítica de Price, Hiscock y Gradisar publicada en la misma revista41, que comienza diciendo: Aunque somos conscientes de que el propósito del trabajo de Middlemiss no era comentar acerca de la seguridad de los tratamientos conductuales del sueño, una conclusión del artículo ha sido utilizada por medios de comunicación sociales en Australia y en el extranjero para aconsejar que no se usen. La profundidad de nuestro conocimiento no nos permite emitir juicios sobre niveles buenos o malos de cortisol salival, ni nos permite predecir si niveles específicos en respuesta a eventos particulares predicen riesgo o resiliencia. […] Esta investigación no debería utilizarse como una declaración contra el autoconsuelo o el adiestramiento del sueño […] En conclusión, y como evidencian los puntos enviados por Price y sus colegas, el estado del campo todavía no está en disposición de permitirnos traducir los hallazgos ni en práctica ni en política. La segunda parte (eso de que el niño aprende a no intentar escapar) se refiere a un fenómeno descrito por la psicología conductista. La “indefensión aprendida” (learned helplessness o conditioned defeat) es una actitud pasiva y derrotista que se manifiesta en no intentar evitar una situación desagradable pudiendo hacerlo, actitud que se habría aprendido de (vendría condicionada por) experiencias anteriores de falta de control sobre esa u otras situaciones desagradables. Como de costumbre con las críticas a Estivill, no he conseguido encontrar estudios especializados sobre la indefensión aprendida que insinúen siquiera que podrían ser aplicables al método Estivill o similares, pero creo que hay varios aspectos que no encajan con este fenómeno:
La última especulación relacionada con la seguridad y que es posiblemente la más habitual de en las críticas al método Estivill es que podría afectar negativamente al tipo de apego que desarrolla el niño con sus padres. El tipo de apego simplemente describe el tipo de relación que el niño ha desarrollado con su madre o padre a lo largo del primer año de vida. El niño cuyos padres han sido sensibles a sus necesidades suele tener un tipo de comportamiento que se ha dado en llamar “apego seguro” (explora libremente un entorno extraño cuando su figura de apego está presente, interacciona con extraños, puede afligirse cuando su figura de apego se va y se muestra feliz cuando regresa). Este comportamiento se ha relacionado con mayor estabilidad emocional y éxito social a lo largo de toda la vida. Los niños con un tipo de apego inseguro suelen tener padres menos sensibles, que han respondido a sus necesidades de manera inconstante, y su comportamiento denota que no tienen tanta confianza en poder contar con el apoyo de sus padres. A lo largo de su vida es más probable que muestren menores habilidades sociales, aunque no se trata de un diagnóstico clínico. En el ámbito del apego sucede de nuevo lo mismo que en los ámbitos anteriores, que la aportación de los padres a la relación con sus hijos se produce a lo largo de un periodo prolongado de tiempo, no por eventos aislados. La teoría del apego no es una teoría sobre eventos traumáticos. Por ejemplo, ni el llanto inconsolable de los cólicos46 ni la ansiedad de la separación en los niños que asisten a la guardería47 afectan al tipo de apego desarrollado bajo el paraguas de una paternidad sensible. En este ámbito del apego el problema fundamental es que se confunde una teoría más o menoscientífica (la teoría del apego de John Bowlby y Mary Ainsworth, que es lo comentado hasta ahora y que no prescribe ninguna conducta específica sino una actitud general) con una filosofía que se ha inspirado en esa teoría científica, pero que va mucho más allá sin el correspondiente respaldo empírico(la crianza con apego de William Sears, traducida también a veces como crianza natural). Alan Sroufe, profesor emérito del Instituto de Desarrollo Infantil de la Universidad de Minnesota que ha dedicado gran parte de su carrera a investigar la teoría del apego, resume bien la cuestión al explicar que él mismo utilizó el método Estivill con su propia hija cuando tenía 8 meses: “Este asunto de ser sensible y receptivo consiste en ser sensible y receptivo la gran mayoría del tiempo.” En resumen, las investigaciones sobre los efectos negativos del estrés se refieren a niveles más graves que los asociados al método Estivill. 3. Valorando la calidad de las evidencias: el consenso científico Al final, lo que subyace en las críticas más informadas al método Estivill es una comparación deficiente de la calidad de las evidencias que respaldan una y otra tesis. Una teoría científica comienza como unahipótesis, que no es más que una conjetura informada (basada en otras teorías científicas) y se convierte en una teoría a medida que sucesivos experimentos diseñados para rebatirla no la rebaten, de modo que van respaldando la hipótesis.  Así, las afirmaciones sobre cómo funciona algo no son blancas o negras, sino que hay una amplia escala de grises. En medicina, esta escala de grises se denomina niveles de evidencia, que no es más que una clasificación jerárquica de la calidad de la evidencia que se asigna a cada tipo de estudio en función de su rigor científico. Así, la evidencia de mejor calidad (nivel de evidencia 1) es la de los estudios que toman más medidas para neutralizar posibles sesgos en la selección y la interpretación de los datos (los ensayos clínicos controlados y aleatorizados con doble ciego) y el nivel más bajo de evidencia, que no prueba relaciones causales, es el reporte de casos clínicos aislados (nivel 3), aunque por debajo de este nivel se suele añadir la mera hipótesis inicial (nivel 4, opinión de expertos). Los niveles de evidencia elevados (1 y 2) a veces se gradúan añadiéndoles símbolos + o – en función de que se considere que en ese concreto estudio el riesgo de sesgos es reducido o elevado. En función del nivel de evidencia que respalda la eficacia y seguridad de una terapia se establece un “grado de recomendación” de la terapia en cuestión. Los grados de recomendación son A, B, C y D, en función de que la terapia se recomiende con mayor o menor fuerza, mientras que el grado de recomendación E no suele utilizarse porque en realidad significa desaconsejar la práctica por no disponerse de suficientes evidencias para comparar los riesgos y los beneficios. Con lo visto en el artículo creo que queda claro que la eficacia y la seguridad del método Estivill están respaldados por evidencias de nivel elevado (¿recuerdas haber leído varias veces “ensayos clínicos aleatorizados”?), mientras que las tesis críticas con Estivill se basan en una mera hipótesis que ni siquiera se ha intentado comprobar y cuya verosimilitud a priori es cuestionable. Las críticas tratan, en definitiva, de intentar explicar científicamente algo que ni siquiera ha sido observado.  El método científico según las críticas al método EstivillEn su apartado 7.1.1 (pág. 62, numerada como 61) se define el insomnio conductual en la infancia por asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño. En la página 70 (numerada como 69) se aborda su tratamiento con la terapia psicológica conductual, y al final de este apartado (página 78, numerada como 77) encontramos el “resumen de la evidencia” sobre su eficacia y su seguridad: La terapia conductual (TC) es efectiva para el tratamiento del insomnio en la infancia y adolescencia, ya que reduce la resistencia a la hora de acostarse y los despertares nocturnos, mejora el funcionamiento diurno de los niños y el bienestar de los padres.  Si echamos un vistazo a las páginas anteriores podemos comprobar que a la hora de llegar a esta conclusión los especialistas de Sanidad han tenido en cuenta las críticas al método Estivill (pág. 74, numerada como 73): Hay algunos autores que consideran que con las técnicas de extinción, la tensión que se le induce al niño por no atender inmediatamente a su demanda puede ocasionar daños en su desarrollo cerebral y en sus capacidades emocionales reguladoras. Conforme a lo que hemos ido viendo y como muestra la propia redacción de la frase, esa afirmación marca con el nivel de evidencia más bajo posible: “opinión de expertos 4“, es decir, ausencia de evidencia empírica alguna, se trata de un simple constructo intelectual, una mera hipótesis/especulación/ Sin embargo, la evidencia encontrada destaca que las conclusiones están basadas en estudios que exploran modelos de estrés en animales y no en estudios experimentales con padres y niños.  Como ya veíamos en el resumen de la evidencia, este párrafo vuelve a marcarse con un nivel de evidencia elevado (“Revisiones de distintos tipos de estudios 1+, 2+, 3”). En resumen, el grupo de trabajo de Sanidad conoce las críticas que unos pocos autores tienen contra el método Estivill, pero considera que no se basan en evidencias. Su recomendación final conforme a las evidencias analizadas es la siguiente (añado negrita): Las técnicas basadas en los principios de terapia conductual (TC) para el insomnio deberían incluir, al menos, extinción gradual, seguida de la educación de los padres. Otras TC que pueden recomendarse son extinción estándar, el retraso de la hora de acostarse junto con el ritual presueño y los despertares programados. [Grado de recomendación B] Para el que no recuerde el primer párrafo de este artículo, la extinción gradual que recomiendan como mínimo, es el método Estivill. Lógicamente, conocedores de la realidad social, también añaden que: Antes de recomendar la técnica de extinción gradual se recomienda valorar la tolerancia de los padres hacia esta técnica, pudiendo ayudarse de una serie de preguntas (Anexo 12). [Grado de recomendación B] La Guía de Sanidad hace una evaluación intervención por intervención, sin hacer una valoración final de todas las intervenciones. Sin embargo, un análisis del conjunto deja claro que sigue un orden de tratamientos con mejores evidencias (empieza por las terapias conductuales) a menos fundados. Tras las terapias conductuales pasa al tratamiento farmacológico, acerca del cual el “resumen de la evidencia” es que: No hay suficiente evidencia sobre dosificación, perfiles de seguridad y eficacia sobre la utilización de hipnóticos en el abordaje del insomnio pediátrico. [Niveles de evidencia 1+, 1-, 3 y 4] Evidencia que se traduce en las siguientes recomendaciones: No se recomienda utilizar el tratamiento farmacológico ni como primera opción ni como estrategia exclusiva de tratamiento del insomnio pediátrico. [Grado de recomendación B] El uso de fármacos debe ser precedido por la aplicación de medidas de higiene del sueño. [Grado de recomendación D] Se recomienda el tratamiento farmacológico siempre en combinación con intervenciones no farmacológicas como técnicas conductuales y educación de los padres. [Grado de recomendación D] A continuación pasa al tratamiento con melatonina, concluyendo sobre ella que “No hay evidencia para recomendar el uso de la melatonina en niños menores de 6 años”, y cierra los tratamientos disponibles para el insomnio infantil con un cajón de sastre titulado “otros tratamientos”, que incluye suplementos nutricionales, hierbas medicinales y ruido blanco, sobre los que concluye que no hay evidencias suficientes como para recomendarlos. Diversas sociedades pediátricas celebraron con elogios la publicación de esta Guía, la ofrecen alojadaen su propia página web e incluso la canalizaron hacia los padres. Pero la Guía de Sanidad no es el único documento de referencia. La Asociación Española de Pediatría (AEP) pone a nuestra disposición en su web los Protocolos Clínicos de la Sociedad Española de Psiquiatría Infantil, entre los cuales encontramos uno dedicado a losTrastornos del Sueño49, que nos informa de lo siguiente: Los niños más pequeños (de lactantes hasta 2-3 años) a menudo presentan problemas para conciliar el sueño en relación con causas médicas como cólicos, otitis medias, reflujo gastroesofágico, o intolerancia a la lactosa. No obstante, en esta etapa la causa más frecuente es de origen conductual. Debido a que la conciliación del sueño es una conducta aprendida, puede que los niños aprendan modelos disfuncionales de conciliar el sueño, como dormirse en los brazos de la madre, de forma que cuando lo han de conciliar solos, o cuando se despiertan por la noche, les resulta difícil dormirse y demandan la atención de los padres para dormirse de nuevo. Aunque el insomnio puede constituir parte de la sintomatología de una enfermedad psiquiátrica, las causas en la etapa infanto-juvenil suelen estar en relación con la interacción padres-hijo, es decir, cómo reaccionan los padres hacia problemas del comportamiento transitorios que pueden pasar a cronificarse, por ejemplo en el caso de padres sobreprotectores. El tratamiento, en general, va a ser fundamentalmente conductual, excepto en casos de patología psiquiátrica o cronificación del trastorno, donde puede ser necesario el uso de fármacos. 1.- Tratamiento psicológico y conductual: a) Reducir la implicación de los padres en el inicio del sueño b) Consistencia c) Manejo de la ansiedad del niño y de los padres Un tercer documento elaborado por especialistas es el Programa de Salud Infantil50 del Servicio Canario de Salud, de aplicación en toda la red de centros de atención primaria del archipiélago. Entre sus áreas temáticas hay una dedicada al Sueño que es en esencia una guía para aplicar el método Estivill: Mientras que el sueño es un proceso fisiológico, el proceso de dormir es una conducta aprendida. Al igual que enseñamos al niño el hábito para comer deberemos enseñarle el hábito de dormir. Pasos a seguir en el aprendizaje del hábito de dormir: […] 4. Acostar al niño despierto y dejar que se duerma solo. Abandonaremos la habitación, nos despediremos y apagaremos la luz. 5. Si el niño se despierta habitualmente durante la noche, debe comprobarse que no existe una causa que justifique el llanto (fiebre, vómitos, etc.), tranquilizarle y dejarle de nuevo despierto en la cuna para que concilie el sueño. […] Además de existir estudios que demuestran la escasa eficacia de los fármacos sedantes vs. intervención sobre el comportamiento, debemos tener en cuenta los importantes efectos secundarios de estos fármacos. Por lo tanto, están contraindicados. La intervención sobre el comportamiento consistirá en lo que el Dr. Estivill llama: la reeducación del sueño. Y a continuación pasa a aconsejar el método Estivill completo paso a paso, con tabla de tiempos incluida: […] Poner a dormir al niño, separarnos de él una distancia prudencial y, sin tocarlo, desearle buenas noches con un discurso que dure aproximadamente 30 segundos. Al salir de la habitación, cerrar la luz y dejar la puerta abierta. Una vez el niño empiece a llorar, los padres deben permanecer alejados de la habitación y volver a ella, en función de la tabla de tiempos (expresados en minutos) que viene a continuación, que irá variando a medida que pasen los días. Cuando toque acudir a consolar al niño, siempre tendrá que ir uno solo, mantener una distancia que impida que el niño le toque, y explicarle (en no más de 10 segundos) que sus padres no le han abandonado y que únicamente le están enseñando a dormir. Que es lo que NO SE DEBE HACER - Acostarse con él en la misma cama (ya sea la del niño o la de los padres) o pasarlo a su cama cuando se despierta durante la noche. Tenga en cuenta que si se despierta, lo cual es normal hasta los 3 o 4 años, querrá que lo vuelva a mecer, a pasear, a ver la televisión o a tocarle el pelo o la nariz. Tanto la Asociación Española de Pediatría51 como la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Pediátrica52 han publicado en sus respectivas revistas peer review (con revisión de otros especialistas) el método Estivill redactado por el propio Estivill en 2007 y 2010, respectivamente, y no veo que hayan publicado nunca nada que lo cuestione. Lo mismo con la principal revista de neurología en lengua hispana, que se lo publicó en el año 200053, y que este mismo año 2014 ha publicado una nueva revisión de otras autoras en línea con el consenso profesional que estamos viendo sobre este tema54. En las Jornadas de Pediatras de Atención Primaria de Andalucía de 2011 se celebró el Seminario “Sueño normal, trastornos del sueño pediátrico y herramientas para su diagnóstico”, en cuyo documento resumen podemos ver que el primer tratamiento recomendado entre los 4 y los 12 meses de edad es la extinción (Tabla 2 en la pág. 9, numerada como 83)55, que ya hemos visto que es el método Estivill. Una web que asocia a varios gabinetes de psicología clínica infantil nos recomienda el método Ferber(que es en esencia lo mismo que el método Estivill). Lo mismo encontramos en la presentación de un neurólogo de la Unidad de Neuropediatría del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba… Incluso saltando al extranjero (aunque limitando la búsqueda a la lengua inglesa), la web del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido incluye el método Estivill entre las sugerencias para el caso de que tu hijo de 6 meses continúe con despertares nocturnos. Lo mismo encontramos en la web de laAcademia Americana de Pediatría, que además ha publicado varios libros recomendando el método. En el estado de Australia donde se realizaron los estudios más exhaustivos sobre el tema, el gobierno haformado a todas las enfermeras materno-infantiles en este tipo de programas conductuales. Este consenso entre especialistas puede verse incluso en los libros dirigidos a los padres. Un estudio de 2006 en EEUU encontró que, de los 40 libros para padres sobre el sueño infantil que consiguieron encontrar, no sólo la mayoría recomendaba el método Estivill, sino que todos aquellos autores que realmente tenían alguna publicación académica relacionada con el sueño infantil (10) lo recomendaban56. Ninguno de los autores críticos con el método Estivill tenía publicación académica alguna relacionada con el sueño infantil. Más de lo mismo parece suceder en España, donde Eduard Estivill cuenta con decenas de publicaciones académicas sobre el sueño infantil mientras que no he conseguido encontrar ninguna de la autora del libro más popular contra el método Estivill.  III. Conclusiones La eficacia y la seguridad del método Estivill están respaldadas por una cantidad considerable de estudios científicos, tanto que lo recomiendan hasta las autoridades sanitarias. ¿Qué encontramos en las críticas al método Estivill? Conclusiones erróneas: 1. ¿El método Estivill “carece de base científica”? Podemos encontrar afirmaciones como esta, por ejemplo, en la web de información para padres Bebés y Más57: el método Estivill se basa en otro anterior que también suscitó polémica en Estados Unidos, el método Ferber. […] Pero ambos (y sus derivados) carecen de base científica y […] La afirmación de que “carece de base científica” supongo que es el corolario de esa elevación de lo “natural” al rango de a norma de conducta. Diríase que sólo tiene “base científica” lo que sea “natural” (descrito por la antropología o la evolución). Sin embargo, como decíamos antes, todo tratamiento médico es “artificial” y lo que hace precisamente es modificar algo que era “natural”. La ciencia únicamente describe cómo funciona el mundo que nos rodea, es meramente descriptiva, no da normas de conducta. La ciencia no te dice si debes o no cambiar algo (aplicar un tratamiento), esa una decisión que pertenece al campo de la ética y la moral. Pero la decisión tendrá base científica cuando se base en hechos acreditados por la experimentación empírica (por la ciencia), y en el caso de un tratamiento los “hechos” relevantes son su eficacia (que producen el cambio que buscamos) y su seguridad (que no se observan otros cambios no deseados). Sin embargo, como no disponemos de toda la información del mundo, ni se puede prohibir todo de antemano basándose en prejuicios, en realidad los únicos tratamientos que tienen que demostrar su eficacia y seguridad antes de aplicarse son los medicamentos, por haber mostrado su propensión a generar efectos secundarios. Y como prueba de ello ahí tenemos haciendo caja a los practicantes de todo tipo de terapias alternativas o milagrosas ysupersticiones en general, con productos vendidos incluso en farmacias. A pesar de no existir ninguna obligación legal, ya hemos visto que (repito las conclusiones) hay una cantidad considerable de estudios científicos que respaldan la eficacia y la seguridad del método Estivill (no se puede decir lo mismo de sus alternativas farmacológicas1,12), tanto que está recomendado hasta por las autoridades sanitarias. 2. ¿El método Estivill “deja secuelas”? Podemos encontrar afirmaciones como esta, por ejemplo, en la entrevista publicada por el Diario de Burgos a la autora del principal libro contra el método Estivill, la psicóloga clínica infantil Rosa Jové 58(las preguntas del periodista van en tipografía normal y las respuestas de la psicóloga en cursiva): El doctor Eduard Estivill aboga por dejar llorar a los niños por las noches hasta que se acostumbren y usted en cambio defiende lo contrario, que dejarle llorar no es la solución. ¿Cada psicólogo tiene su teoría? No, no hay teorías. Estivill cogió unos estudios antiguos que ha calcado en su libro pero a nivel científico no ha indagado mucho. Son cosas que están muy pasadas de moda y que dejan secuelas. ¿Está pasado de moda dejarles llorar? En la calle no, pero a nivel científico sí. Son teorías muy antiguas y además puede tener sus consecuencias. ¿Y qué secuelas puede dejar? Eduard Punset, en su libro El viaje al amor dice, literalmente, que [...] Si has conseguido no caerte de la silla al ver la referencia a Punset como argumento de autoridad, puedes ver cómo contesta más o menos lo mismo en las preguntas de los lectores de El Mundo59 sobre el método Estivill: “Aparte de eso, sí que hay niños que presentan secuelas después de aplicarles métodos de ese tipo. Hay varios estudios que así lo corroboran y en nuestra experiencia diaria también lo vemos.” La afirmación categórica de Rosa Jové de que el método Estivill causa secuelas solamente puede basarse en investigaciones que ya hemos visto que no tratan el método Estivill. Y lo de pretender establecer relaciones causales basándose en su “experiencia diaria” es un ejemplo escalofriante depseudociencia al más puro estilo “a mí me funciona”. Si la experiencia clínica diaria fuese suficiente, ¿para qué íbamos a estar perdiendo el tiempo diseñando y ejecutando complejos ensayos clínicos epidemológicos con todo tipo de controles para neutralizar los omnipresentes sesgos?  Afirmaciones carentes de fundamento como estas son las que, presumiblemente, dan pábulo a las graves acusaciones que se vierten a veces contra quienes recurren al método Estivill, de cometermaltrato infantil (por ejemplo aquí, aquí o aquí) o contra quien se limita simplemente a defenderlo en abstracto de cometer apología del maltrato infantil. No son precisamente acusaciones baladíes, ya que el maltrato infantil (incluido el psicológico) y la apología del mismo son delitos castigados por el Código Penal. Contiene también recordar que constituye un delito de calumnias acusar a alguien de haber cometido un delito “con conocimiento de su falsedad o temerario desprecio hacia la verdad”. 3. ¿Existe un “debate científico sobre el método Estivill”? Incluso posiciones menos extremistas, como las que afirman que existe un debate sobre el método Estivill en el mundo científico60 están, en mi opinión, equivocadas. La ciencia se apoya en evidencias y existe un debate científico cuando dos tesis aparentemente irreconciliables están, ambas, apoyadas por un nivel similar de evidencias. Sin embargo en el caso del método Estivill, por mucho que un pequeño número de académicos ajenos a la medicina del sueño desconfíen de él, lo cierto es que no han aportado ninguna evidencia de que cause perjuicio alguno. Es un ejercicio intelectual interesante proponer marcos teóricos y reflexionar sobre la verosimilitud de diferentes hipótesis, pero los críticos con Estivill deberían tomar conciencia de que las críticas al método son sólo eso, una mera hipótesis sin respaldo empírico, y que las evidencias acerca del método Estivill están por completo en el lado contrario de la balanza. La ciencia no es inmutable, pero cambia a la luz de nuevas evidencias, no aportando meras especulaciones. —————————————– Este artículo nos lo envía Jesús Rosino divulgador de la ciencia tras el cambio climático, traductor enSkeptical Science y autor del libro El cambio climático antropogénico. Desde el nacimiento reciente de su hija está reorientando su labor de divulgación hacia el campo de la medina y la pediatría. Podéis encontrarlo en su blog o en su perfil de Google+ Referencias:
fuente www.naukas.com
Salu2 a todos
Mr. Moon.
la vida es un 10% como viene y un 90% como la tomamos.
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lunes, 24 de noviembre de 2014
Duerme bebe duerme (o como lidiar con el llanto de los infantes a la hora de dormir)
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